El tratamiento con éxito de personas jóvenes con enfermedades agudas ha alterado enormemente el patrón de la práctica médica en gran parte del mundo. Hoy en día, los médicos de las diversas especialidades deben tratar a un número creciente de pacientes ancianos que presentan enfermedades agudas y de larga evolución.
Aunque se ha realizado un gran progreso en los últimos años, los estudiantes de medicina y los médicos de cabecera aún tienen un contacto inadecuado con los departamentos clínicos de geriatría; no es el caso de la enfermería, la cual desde hace años se dedica al cuidado de aquellas personas mayores que tienen unas necesidades cada vez más crecientes y que requieren de una atención especializada.
A lo largo de este trabajo hablaremos de esta necesidad de cuidado ante una enfermedad, que por no ser la más influyente dentro de las patologías del anciano, deja de requerir la atención necesaria.
Este blog hace referencia a la ERGE incluyendo la esofagitis, una inflamación de dicho órgano causada por el reflujo. se centra en el campo gerontológico incluyendo su definición, clínica, tratamiento y consejos útiles para sobrellevar dicho problema.
viernes, 22 de abril de 2011
PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
CONCEPTOS GENERALES
La Gerontología constituye el estudio y la observación del proceso del envejecimiento en todos sus aspectos: biológicos, psicológicos, socioeconómicos, culturales, políticos, etc., analizando y evaluando en el contexto actual y de proyección de futuro a la persona de edad.
La geriatría es la rama de la medicina que trata de los trastornos y enfermedades de la vejez.
La gerontología clínica es la disciplina que estudia la incapacidad del anciano sano o enfermo y proporciona un plan de actuación multidisciplinar continuado y coordinado determinando y orientando que tipo de apoyo es necesario, para conservar su independencia y estado de bienestar. Se parte de la premisa “es necesario dar vida a los años y no años a la vida”.
ANATOMÍA Y FUNCIÓN DEL ESÓFAGO Y ESTÓMAGOLa función principal del aparato digestivo es la asimilación de sustancias nutritivas y para ello está compuesto de diversos órganos, entre los cuales se destacan el esófago y el estómago fundamentales en la patología de la que vamos a hablar.
ESÓFAGOEl esófago es un conducto tubular, aplanado, provisto de una envoltura muscular, teniendo una longitud de aproximadamente 25 cm. Se relaciona anatómicamente con tiroides, cuerpos vertebrales, tráquea, nervio recurrente, cayado aórtico, ganglios linfáticos traqueobronquiales y aurícula izquierda.
El esófago suele dividirse convencionalmente en tercio superior, medio e inferior, y está recorrido todo él por una estructura muscular que varía según la porción esofágica. Se entiende por tercio superior desde la faringe hasta el arco aórtico, el tercio medio comprende el esófago hasta la vena pulmonar inferior y el tercio inferior hasta la unión esofagogástrica.
La pared del esófago tiene cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y fibrosa periesofágica (adventicia). La capa mucosa está revestida por un epitelio escamoso estratificado, que es continuación del epitelio de la faringe. Son características las papilas que se extienden desde la lámina propia a la zona estratificada. La capa submucosa está formada por fibras colágenas y elásticas. Existen dos tipos de glándulas secretoras, denominadas cardiales, las superficiales en la lámina propia y las profundas en la submucosa. La capa muscular está formada por una capa longitudinal externa y una capa circular interna, siendo en la parte proximal de musculatura estriada que se va cambiando progresivamente hasta convertirse en musculatura lisa en la porción distal del esófago. Los plexos linfáticos están situados en la capa submucosa y en la muscular, y drenan a los ganglios linfáticos cervicales profundos, en los ganglios mediastínicos posteriores y en los ganglios gástricos I.
Tanto la unión faringoesofágica como en la esofagogástrica existen sendos esfínteres que impiden el reflujo de alimentos o secreciones del estómago al esófago y de éste a la faringe.
El esfínter esofágico superior (EES) coincide con el músculo cricotiroideo, y está situado a nivel C 5-6, mide unos 2 cm. de longitud y normalmente cierra el paso de la faringe a esófago mediante una contracción tónica. El esfínter esofágico inferior (EEI), se sitúa a nivel de diafragma y dificulta el reflujo de los alimentos.
La función principal es transportar ordenadamente los alimentos desde la faringe hasta el estómago, que es lo que llamamos deglución.
La deglución impulsa el alimento desde la boca hacia el estómago sin que se produzca aspiración en la tráquea o en la nasofaringe, ni regurgitación retrógrada del contenido gástrico hacia la porción inferior del esófago. La propulsión del alimento requiere movimientos peristálticos e implica la existencia de estructuras musculares en la orofaringe, esófago y parte superior del estómago. La actividad peristáltica se coordina suavemente y produce la impresión de una ola contráctil que avanza de la región oral hacia el estómago.
Existen dos tipos de ondas peristálticas. La primera (primaria) que se inicia con la deglución y la segunda (secundaria) que se origina como respuesta a la distención esofágica. Las llamadas ondas terciarias no son peristálticas, sino simultáneas, y son típicas del presbiesófago y de ciertos trastornos de la motilidad. El esófago en reposo carece de actividad motora.
El EEI no se ha identificado anatómicamente, aunque radiológicamente se reconoce por su capacidad de permanecer contraído en reposo y distenderse cuando se produce la ingesta de bario. El extremo distal está marcado por el anillo de Schatzki, que corresponde a la unión mucosa esofagogástrica. El extremo superior está constituido por una banda muscular de 23 cm. El espacio entre ambos anillos se denomina ampolla esofágica. El EEI se contrae por estimulación de los receptores Alfa-adrenérgicos y se relaja por receptores Beta-adrenérgicos o dopaminérgicos. Diversas hormonas gastrointestinales actúan a nivel de EEI, aumentando su tono, como la gastrina, bombesina y motilina, mientras que la secretina, colecistoquinina, glucagón, progesterona y estrógenos lo disminuyen. Asimismo factores anatómicos como su relación con el hiato diafragmático y su unión a la fascia diafragmática por el ligamento frenoesofágico, puede afectar a la competencia del EEI.
El esófago tiene dos funciones fundamentales.
- Evitar el reflujo del contenido gástrico hacia él y de aquí hacia la faringe, función que depende de los dos esfínteres, los cuales en situación de reposo se mantienen contraídos continuamente oponiéndose al reflujo. Además el esfínter superior evita el paso de aire al esófago durante la inspiración.
- Facilitar el paso del alimento deglutido: La actividad coordinada de toda la musculatura esofágica (relajación de los esfínteres y contracción de los músculos situados entre ellos).
ESTÓMAGO
El estómago es la porción más dilatada del tubo digestivo. Tiene forma de fol de gaita gallega y consta de dos curvaturas, una mayor y otra menor. Su capacidad, aunque variable, oscila en el adulto entre 1500 y 2000 cc. Consta de cinco partes.
• Cardias: Porción inmediata a la unión esofagogástrica.
• Fundus: Parte más alta y situada a la izquierda de la anterior, con forma de cúpula.
• Cuerpo: Da continuidad a las dos partes anteriores y consta de una curvatura mayor y una menor. Es la porción con más capacidad del estómago.
• Antro: Constituye el resto del estómago que aboca en el píloro.
• Píloro: Porción más distal y estenosada del estómago, que constituye la puerta de salida gástrica o canal pilórico.
El estómago está constituido por tres capas.
1- Capa mucosa o secretora: Es la que tapiza la cavidad gástrica y está formada por la fusión de tres capas: mucosa, submucosa y muscularis mucosae. Está encargada de las funciones secretoras y de albergar múltiples receptores informativos gástricos. Forma pliegues cuando no está distendido el estómago.
2- Capa muscular o motora: El estómago posee tres capas de fibras musculares, siendo las internas circulares y las extremas longitudinales, colocándose entre ambas unas fibras oblicuas, cubriendo parcialmente la pared anterior y posterior del cuerpo gástrico, sin llegar al antro. A nivel del píloro las fibras circulares y longitudinales se entremezclan en forma de red, con lo que se separa funcionalmente la actuación gástrica de la duodenal. El estómago cumple sus funciones motoras por la intervención de dos regiones distintas: una proximal, formada por el fundus y el tercio superior del cuerpo gástrico; y otra distal, por el resto del cuerpo, el antro y el píloro. Las funciones de las dos partes del estómago están interconexionadas entre sí. Así, en la digestión, el estómago proximal recibe y almacena alimentos y facilita la evacuación de los líquidos, mientras el distal mantiene, tritura y evacúa los líquidos y evita el reflujo duodenogástrico.
3- Capa serosa: Capa periférica, de recubrimiento total para el estómago y que procede de la membrana peritoneal.
El estómago es un órgano profusamente vascularizado por ramas del tronco celíaco (arteria hepática, gástrica izquierda y esplénica), y de la mesentérica superior, intercomunicándose entre sí.
CAMBIOS NORMALES DEL ESÓFAGO Y ESTÓMAGO
A medida que vamos envejeciendo, se van produciendo una serie de modificaciones a nivel de las estructuras anatómicas y funcionales que van a determinar una disminución de la resistencia ante las situaciones desestabilizadoras externas contra las que a su vez la capacidad de adaptación es menor en el anciano que en el individuo joven. Estos cambios son considerados “normales” que será preciso conocer para diferenciarlos de cualquier proceso capaz de alterar la salud.
ESÓFAGO
• Obstrucción inespecífica de arteriolas terminales
• Disminución de células ganglionares e infiltrado linfoplasmocitario a nivel del plexo de Averbach
• Contracciones faríngeas anormales
• Disminución de la presión de reposo del EES
• Alteraciones en la coordinación faringoesofágica
• Menor amplitud de las ondas peristálticas del esófago superior
• Ondas repetitivas
• Aumento de la incidencia de ondas terciarias
• Deficiente relajación del EEI
• Disminución de la motilidad esofágica (Disminución del peristaltismo primario y secundario)
ESTÓMAGO (Cambios funcionales)
• Retraso en el vaciamiento del contenido líquido (función motora)
• Reducción en la secreción ácida (función secretora)
• Aumento de los niveles de gastrina (función secretora)
• Problemas en la absorción de vitamina B12, folatos y hierro (función absortiva)
• Disminución de la producción de ac. Clorhídrico
• Disminución de la motilidad
Cambios anatómicos
• Atrofia de la mucosa gástrica
• Reducción del tono muscular de la pared abdominal
La Gerontología constituye el estudio y la observación del proceso del envejecimiento en todos sus aspectos: biológicos, psicológicos, socioeconómicos, culturales, políticos, etc., analizando y evaluando en el contexto actual y de proyección de futuro a la persona de edad.
La geriatría es la rama de la medicina que trata de los trastornos y enfermedades de la vejez.
La gerontología clínica es la disciplina que estudia la incapacidad del anciano sano o enfermo y proporciona un plan de actuación multidisciplinar continuado y coordinado determinando y orientando que tipo de apoyo es necesario, para conservar su independencia y estado de bienestar. Se parte de la premisa “es necesario dar vida a los años y no años a la vida”.
ANATOMÍA Y FUNCIÓN DEL ESÓFAGO Y ESTÓMAGOLa función principal del aparato digestivo es la asimilación de sustancias nutritivas y para ello está compuesto de diversos órganos, entre los cuales se destacan el esófago y el estómago fundamentales en la patología de la que vamos a hablar.
ESÓFAGOEl esófago es un conducto tubular, aplanado, provisto de una envoltura muscular, teniendo una longitud de aproximadamente 25 cm. Se relaciona anatómicamente con tiroides, cuerpos vertebrales, tráquea, nervio recurrente, cayado aórtico, ganglios linfáticos traqueobronquiales y aurícula izquierda.
El esófago suele dividirse convencionalmente en tercio superior, medio e inferior, y está recorrido todo él por una estructura muscular que varía según la porción esofágica. Se entiende por tercio superior desde la faringe hasta el arco aórtico, el tercio medio comprende el esófago hasta la vena pulmonar inferior y el tercio inferior hasta la unión esofagogástrica.
La pared del esófago tiene cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y fibrosa periesofágica (adventicia). La capa mucosa está revestida por un epitelio escamoso estratificado, que es continuación del epitelio de la faringe. Son características las papilas que se extienden desde la lámina propia a la zona estratificada. La capa submucosa está formada por fibras colágenas y elásticas. Existen dos tipos de glándulas secretoras, denominadas cardiales, las superficiales en la lámina propia y las profundas en la submucosa. La capa muscular está formada por una capa longitudinal externa y una capa circular interna, siendo en la parte proximal de musculatura estriada que se va cambiando progresivamente hasta convertirse en musculatura lisa en la porción distal del esófago. Los plexos linfáticos están situados en la capa submucosa y en la muscular, y drenan a los ganglios linfáticos cervicales profundos, en los ganglios mediastínicos posteriores y en los ganglios gástricos I.
Tanto la unión faringoesofágica como en la esofagogástrica existen sendos esfínteres que impiden el reflujo de alimentos o secreciones del estómago al esófago y de éste a la faringe.
El esfínter esofágico superior (EES) coincide con el músculo cricotiroideo, y está situado a nivel C 5-6, mide unos 2 cm. de longitud y normalmente cierra el paso de la faringe a esófago mediante una contracción tónica. El esfínter esofágico inferior (EEI), se sitúa a nivel de diafragma y dificulta el reflujo de los alimentos.
La función principal es transportar ordenadamente los alimentos desde la faringe hasta el estómago, que es lo que llamamos deglución.
La deglución impulsa el alimento desde la boca hacia el estómago sin que se produzca aspiración en la tráquea o en la nasofaringe, ni regurgitación retrógrada del contenido gástrico hacia la porción inferior del esófago. La propulsión del alimento requiere movimientos peristálticos e implica la existencia de estructuras musculares en la orofaringe, esófago y parte superior del estómago. La actividad peristáltica se coordina suavemente y produce la impresión de una ola contráctil que avanza de la región oral hacia el estómago.
Existen dos tipos de ondas peristálticas. La primera (primaria) que se inicia con la deglución y la segunda (secundaria) que se origina como respuesta a la distención esofágica. Las llamadas ondas terciarias no son peristálticas, sino simultáneas, y son típicas del presbiesófago y de ciertos trastornos de la motilidad. El esófago en reposo carece de actividad motora.
El EEI no se ha identificado anatómicamente, aunque radiológicamente se reconoce por su capacidad de permanecer contraído en reposo y distenderse cuando se produce la ingesta de bario. El extremo distal está marcado por el anillo de Schatzki, que corresponde a la unión mucosa esofagogástrica. El extremo superior está constituido por una banda muscular de 23 cm. El espacio entre ambos anillos se denomina ampolla esofágica. El EEI se contrae por estimulación de los receptores Alfa-adrenérgicos y se relaja por receptores Beta-adrenérgicos o dopaminérgicos. Diversas hormonas gastrointestinales actúan a nivel de EEI, aumentando su tono, como la gastrina, bombesina y motilina, mientras que la secretina, colecistoquinina, glucagón, progesterona y estrógenos lo disminuyen. Asimismo factores anatómicos como su relación con el hiato diafragmático y su unión a la fascia diafragmática por el ligamento frenoesofágico, puede afectar a la competencia del EEI.
El esófago tiene dos funciones fundamentales.
- Evitar el reflujo del contenido gástrico hacia él y de aquí hacia la faringe, función que depende de los dos esfínteres, los cuales en situación de reposo se mantienen contraídos continuamente oponiéndose al reflujo. Además el esfínter superior evita el paso de aire al esófago durante la inspiración.
- Facilitar el paso del alimento deglutido: La actividad coordinada de toda la musculatura esofágica (relajación de los esfínteres y contracción de los músculos situados entre ellos).
ESTÓMAGO
El estómago es la porción más dilatada del tubo digestivo. Tiene forma de fol de gaita gallega y consta de dos curvaturas, una mayor y otra menor. Su capacidad, aunque variable, oscila en el adulto entre 1500 y 2000 cc. Consta de cinco partes.
• Cardias: Porción inmediata a la unión esofagogástrica.
• Fundus: Parte más alta y situada a la izquierda de la anterior, con forma de cúpula.
• Cuerpo: Da continuidad a las dos partes anteriores y consta de una curvatura mayor y una menor. Es la porción con más capacidad del estómago.
• Antro: Constituye el resto del estómago que aboca en el píloro.
• Píloro: Porción más distal y estenosada del estómago, que constituye la puerta de salida gástrica o canal pilórico.
El estómago está constituido por tres capas.
1- Capa mucosa o secretora: Es la que tapiza la cavidad gástrica y está formada por la fusión de tres capas: mucosa, submucosa y muscularis mucosae. Está encargada de las funciones secretoras y de albergar múltiples receptores informativos gástricos. Forma pliegues cuando no está distendido el estómago.
2- Capa muscular o motora: El estómago posee tres capas de fibras musculares, siendo las internas circulares y las extremas longitudinales, colocándose entre ambas unas fibras oblicuas, cubriendo parcialmente la pared anterior y posterior del cuerpo gástrico, sin llegar al antro. A nivel del píloro las fibras circulares y longitudinales se entremezclan en forma de red, con lo que se separa funcionalmente la actuación gástrica de la duodenal. El estómago cumple sus funciones motoras por la intervención de dos regiones distintas: una proximal, formada por el fundus y el tercio superior del cuerpo gástrico; y otra distal, por el resto del cuerpo, el antro y el píloro. Las funciones de las dos partes del estómago están interconexionadas entre sí. Así, en la digestión, el estómago proximal recibe y almacena alimentos y facilita la evacuación de los líquidos, mientras el distal mantiene, tritura y evacúa los líquidos y evita el reflujo duodenogástrico.
3- Capa serosa: Capa periférica, de recubrimiento total para el estómago y que procede de la membrana peritoneal.
El estómago es un órgano profusamente vascularizado por ramas del tronco celíaco (arteria hepática, gástrica izquierda y esplénica), y de la mesentérica superior, intercomunicándose entre sí.
CAMBIOS NORMALES DEL ESÓFAGO Y ESTÓMAGO
A medida que vamos envejeciendo, se van produciendo una serie de modificaciones a nivel de las estructuras anatómicas y funcionales que van a determinar una disminución de la resistencia ante las situaciones desestabilizadoras externas contra las que a su vez la capacidad de adaptación es menor en el anciano que en el individuo joven. Estos cambios son considerados “normales” que será preciso conocer para diferenciarlos de cualquier proceso capaz de alterar la salud.
ESÓFAGO
• Obstrucción inespecífica de arteriolas terminales
• Disminución de células ganglionares e infiltrado linfoplasmocitario a nivel del plexo de Averbach
• Contracciones faríngeas anormales
• Disminución de la presión de reposo del EES
• Alteraciones en la coordinación faringoesofágica
• Menor amplitud de las ondas peristálticas del esófago superior
• Ondas repetitivas
• Aumento de la incidencia de ondas terciarias
• Deficiente relajación del EEI
• Disminución de la motilidad esofágica (Disminución del peristaltismo primario y secundario)
ESTÓMAGO (Cambios funcionales)
• Retraso en el vaciamiento del contenido líquido (función motora)
• Reducción en la secreción ácida (función secretora)
• Aumento de los niveles de gastrina (función secretora)
• Problemas en la absorción de vitamina B12, folatos y hierro (función absortiva)
• Disminución de la producción de ac. Clorhídrico
• Disminución de la motilidad
Cambios anatómicos
• Atrofia de la mucosa gástrica
• Reducción del tono muscular de la pared abdominal
Enfermedad por REFLUJO
ESOFAGITIS Y REFLUJO ESOFÁGICO
Por encima de los 70 años tanto el peristaltismo primario como el secundario esofágicos suelen estar disminuidos, con reducción de la amplitud de las contracciones esofágicas, lo que condiciona una alteración del aclaramiento esofágico y una prolongación del tiempo de vaciamiento, una relajación incompleta del EEI al llegar la onda deglutoria y cierta dilatación esofágica, lo que en conjunto ha sido llamado “presbiesófago”.
Por otra parte el tono del EEI está descendido, lo que hace al anciano muy proclive a la enfermedad de reflujo gastroesofágico. Junto a ello se ha señalado un incremento de la aparición espontánea de contracciones esofágicas no peristálticas (peristaltismo terciario), cuya transcendencia clínica es posiblemente inexistente.
La existencia de reflujo gastroesofágico es un proceso fisiológico que se produce de vez en cuando en los individuos sanos, mientras que la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el paso del contenido gástrico al esófago que, por su frecuencia y/o intensidad, es capaz de producir síntomas y/o alteraciones inflamatorias de la pared esofágica.
La ERGE es una de las alteraciones más frecuentes en patología digestiva y la más frecuente de todas las esofágicas, y cuando es intensa o las defensas de la pared esofágica están disminuidas, puede provocar lesiones inflamatorias macroscópicas y/o microscópicas en la pared del esófago, dando lugar a la esofagitis por reflujo.
La esofagitis se produce cuando aparece una inflamación de la mucosa del esófago, que puede ser aguda o crónica. Entre las crónicas destaca, por su importancia y frecuencia, la que se produce por el reflujo gastroesofágico. El reflujo se produce fundamentalmente por incompetencia del EEI, ya sea por una disminución del tono del mismo, por una alteración del peristaltismo del cuerpo esofágico o por un efecto sobre el esófago de hormonas o medicamentos. Entre los medicamentos con un gran potencial de alterar el tracto GI se incluyen los anticolinérgicos (antidepresivos, neurolépticos, antihistamínicos, antiparkinsonianos), los antihipertensivos (bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la ECA, diuréticos), los suplementos de hierro y calcio, los antieméticos, los antiácidos que contienen aluminio, los AINE, el cloruro potásico, las tetraciclinas, la quinidina, el alendronato, los sedantes, las benzodiacepinas, la teofilina, los opiáceos, los laxantes, etc...
El reflujo gastroesofágico parece ser más frecuente en personas mayores que en jóvenes, posiblemente debido al debilitamiento del EEI y a la mayor incidencia de hernia de hiato. Este tipo de hernia se produce cuando el estómago protruye dentro de la cavidad torácica a través del orificio del diafragma que normalmente sólo permite el paso del esófago a su través.
ETIOPATOGENIA- Disminución del tono y elasticidad de los mecanismos musculares de fijación y membrana conectiva esofagodiafragmática que ancla el esófago al diafragma.
- La frecuente incidencia de cifoscoliosis que produciría dilatación del hiato por deslizamiento de los mecanismos de fijación.
- Los cambios ponderales. La obesidad, frecuente en el anciano por aumento de la presión intraabdominal. El adelgazamiento brusco, por pérdida de anillo adiposo supradiafragmático que, en condiciones normales, ocluye el hiato.
- Aunque la mucosa esofágica es bastante resistente al ácido, en el anciano dicha resistencia parece ser menor y la esofagitis por reflujo es frecuente.
Por encima de los 70 años tanto el peristaltismo primario como el secundario esofágicos suelen estar disminuidos, con reducción de la amplitud de las contracciones esofágicas, lo que condiciona una alteración del aclaramiento esofágico y una prolongación del tiempo de vaciamiento, una relajación incompleta del EEI al llegar la onda deglutoria y cierta dilatación esofágica, lo que en conjunto ha sido llamado “presbiesófago”.
Por otra parte el tono del EEI está descendido, lo que hace al anciano muy proclive a la enfermedad de reflujo gastroesofágico. Junto a ello se ha señalado un incremento de la aparición espontánea de contracciones esofágicas no peristálticas (peristaltismo terciario), cuya transcendencia clínica es posiblemente inexistente.
La existencia de reflujo gastroesofágico es un proceso fisiológico que se produce de vez en cuando en los individuos sanos, mientras que la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el paso del contenido gástrico al esófago que, por su frecuencia y/o intensidad, es capaz de producir síntomas y/o alteraciones inflamatorias de la pared esofágica.
La ERGE es una de las alteraciones más frecuentes en patología digestiva y la más frecuente de todas las esofágicas, y cuando es intensa o las defensas de la pared esofágica están disminuidas, puede provocar lesiones inflamatorias macroscópicas y/o microscópicas en la pared del esófago, dando lugar a la esofagitis por reflujo.
La esofagitis se produce cuando aparece una inflamación de la mucosa del esófago, que puede ser aguda o crónica. Entre las crónicas destaca, por su importancia y frecuencia, la que se produce por el reflujo gastroesofágico. El reflujo se produce fundamentalmente por incompetencia del EEI, ya sea por una disminución del tono del mismo, por una alteración del peristaltismo del cuerpo esofágico o por un efecto sobre el esófago de hormonas o medicamentos. Entre los medicamentos con un gran potencial de alterar el tracto GI se incluyen los anticolinérgicos (antidepresivos, neurolépticos, antihistamínicos, antiparkinsonianos), los antihipertensivos (bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la ECA, diuréticos), los suplementos de hierro y calcio, los antieméticos, los antiácidos que contienen aluminio, los AINE, el cloruro potásico, las tetraciclinas, la quinidina, el alendronato, los sedantes, las benzodiacepinas, la teofilina, los opiáceos, los laxantes, etc...
El reflujo gastroesofágico parece ser más frecuente en personas mayores que en jóvenes, posiblemente debido al debilitamiento del EEI y a la mayor incidencia de hernia de hiato. Este tipo de hernia se produce cuando el estómago protruye dentro de la cavidad torácica a través del orificio del diafragma que normalmente sólo permite el paso del esófago a su través.
ETIOPATOGENIA- Disminución del tono y elasticidad de los mecanismos musculares de fijación y membrana conectiva esofagodiafragmática que ancla el esófago al diafragma.
- La frecuente incidencia de cifoscoliosis que produciría dilatación del hiato por deslizamiento de los mecanismos de fijación.
- Los cambios ponderales. La obesidad, frecuente en el anciano por aumento de la presión intraabdominal. El adelgazamiento brusco, por pérdida de anillo adiposo supradiafragmático que, en condiciones normales, ocluye el hiato.
- Aunque la mucosa esofágica es bastante resistente al ácido, en el anciano dicha resistencia parece ser menor y la esofagitis por reflujo es frecuente.
CUADRO CLÍNICO
VALORACIÓN DE ENFEMERÍA
La descripción de los síntomas de la persona mayor, los antecedentes clínicos, la medicación y los hábitos dietéticos y de sueño son las fuentes de información más útiles para el diagnóstico de la ERGE. El profesional de enfermería debe preguntar a la persona mayor sobre las características de los síntomas, su inicio, duración, frecuencia, factores agravantes y aliviadores y los métodos previos de tratamiento y control de síntomas. Entre las preguntas se puede incluir:
¿Cuando comenzaron los síntomas?
¿Cuánto dura el dolor? ¿El dolor se proyecta hacia el cuello, mandíbula, espalda o brazo?
¿Había tenido ardor de estómago anteriormente?
¿Qué suele comer en una comida? ¿Cuánto tiempo tarda en comer?
¿Bebe café, alcohol o bebidas con cafeína? ¿Fuma?
¿Qué medicamentos está tomando?
¿Vomita a veces sangre roja?
SÍNTOMAS
La pirosis es la manifestación más típica. Es una sensación dolorosa expresada como ardor o quemazón, de localización retroesternal, que suele irradiar en sentido ascendente hacia el cuello e incluso llegar hasta las mandíbulas, pero no irradia a la espalda ni a los brazos.
La regurgitación aparece cuando el líquido refluido alcanza la faringe y la cavidad oral y puede expulsarse al exterior sin vómito, con una fuerte y desagradable sensación ácida urente en garganta y boca. Se diferencia del vómito por la ausencia de náuseas y por la poca cantidad de material expulsado. En ocasiones el material regurgitado puede pasar a las vías respiratorias provocando accesos de tos y sensación de ahogo.
La disfagia es la sensación de dificultad de paso para deglutir habitualmente sólidos (aunque la ingesta de líquidos muy calientes o muy fríos también la pueden inducir). Aunque la disfagia puede aparecer en estadíos iniciales de la enfermedad y con diámetro esofágico normal, por lo general traduce la existencia de estenosis.
La odinofagia o deglución dolorosa aparece sólo de forma ocasional, indica la existencia de importante reflujo y/o de larga evolución y es debida a la aparición de un espasmo de la musculatura esofágica.
A veces la ERGE se manifiesta con un dolor torácico retroesternal opresivo que irradia al cuello e incluso alguna vez al brazo izquierdo y se acompaña de un cuadro vegetativo, simulando una cardiopatía isquémica. El reflujo gastroesofágico es, sin duda, la causa más frecuente de dolor torácico de origen no coronario. Su correcta identificación tiene gran trascendencia clínica y práctica, pues casi la totalidad de estos pacientes responden rápida y adecuadamente al tratamiento médico.
La sialorrea es un signo poco frecuente que consiste en la presencia súbita de secreción salival. Es bastante específico de reflujo, aunque también puede aparecer en otros procesos.
El eructo frecuente y el hipo que presentan algunos pacientes con esofagitis, probablemente, se deben a un exceso de aire deglutido, con motivo de la hipersalivación. A pesar de ello, la presencia de hipo, aunque posible en la esofagitis por reflujo, debe alertar sobre la presencia de afecciones (¿tumores?) que irriten el diafragma.
La anemia crónica sin evidencia de hemorragia digestiva no es rara en los pacientes con reflujo, en particular cuando existe hernia de hiato. La existencia de pequeñas lesiones erosivas en el saco herniario o la propia esofagitis pueden provocar pérdidas hemáticas repetitivas, aunque imperceptibles, que llegan a provocar anemia crónica de tipo microcítico y ferropénico. La hemorragia digestiva visible es muy infrecuente.
Pueden aparecer síntomas respiratorios a veces como primera y única manifestación de reflujo, tanto en adulto como en niños, y con sintomatología que se manifiesta en forma de crisis sibilantes nocturnas, tos crónica, accesos disneicos, neumonitis recurrente e incluso asma bronquial. La frecuencia en que el reflujo patológico está presente en los paciente asmáticos no se conoce con precisión, el reflujo podría producir asma por microaspiración del contenido gástrico hacia el árbol bronquial o por un mecanismo indirecto de broncoconstricción inducido por la presencia de ácido en el esófago y mediado por vía vagal.
En ocasiones, la única manifestación clínica consiste en molestias otorrinolaringológicas como disfonía, ronquera, dolor de garganta y carraspera, cuando el reflujo llega hasta el tercio proximal del esófago. Estos síntomas aparecen hasta en una tercera parte de los pacientes con reflujo gastroesofágico.
En el anciano la sintomatología del reflujo gastroesofágico suele ser menos acusada y no es raro que la enfermedad se descubra por la aparición de una complicación como anemia crónica microcítica y ferropénica o por la presencia de disfagia secundaria a estenosis. Además, la pirosis es menos frecuente y síntomas como la regurgitación, disfagia, dolor precordial son más frecuentes; a veces existen síntomas aislados como vómitos. En parte estas manifestaciones clínicas diferenciadas se deben a que la sensibilidad esofágica decrece con la edad y por ello los síntomas son menos acusados y como consecuencia menos valorados.
La descripción de los síntomas de la persona mayor, los antecedentes clínicos, la medicación y los hábitos dietéticos y de sueño son las fuentes de información más útiles para el diagnóstico de la ERGE. El profesional de enfermería debe preguntar a la persona mayor sobre las características de los síntomas, su inicio, duración, frecuencia, factores agravantes y aliviadores y los métodos previos de tratamiento y control de síntomas. Entre las preguntas se puede incluir:
¿Cuando comenzaron los síntomas?
¿Cuánto dura el dolor? ¿El dolor se proyecta hacia el cuello, mandíbula, espalda o brazo?
¿Había tenido ardor de estómago anteriormente?
¿Qué suele comer en una comida? ¿Cuánto tiempo tarda en comer?
¿Bebe café, alcohol o bebidas con cafeína? ¿Fuma?
¿Qué medicamentos está tomando?
¿Vomita a veces sangre roja?
SÍNTOMAS
La pirosis es la manifestación más típica. Es una sensación dolorosa expresada como ardor o quemazón, de localización retroesternal, que suele irradiar en sentido ascendente hacia el cuello e incluso llegar hasta las mandíbulas, pero no irradia a la espalda ni a los brazos.
La regurgitación aparece cuando el líquido refluido alcanza la faringe y la cavidad oral y puede expulsarse al exterior sin vómito, con una fuerte y desagradable sensación ácida urente en garganta y boca. Se diferencia del vómito por la ausencia de náuseas y por la poca cantidad de material expulsado. En ocasiones el material regurgitado puede pasar a las vías respiratorias provocando accesos de tos y sensación de ahogo.
La disfagia es la sensación de dificultad de paso para deglutir habitualmente sólidos (aunque la ingesta de líquidos muy calientes o muy fríos también la pueden inducir). Aunque la disfagia puede aparecer en estadíos iniciales de la enfermedad y con diámetro esofágico normal, por lo general traduce la existencia de estenosis.
La odinofagia o deglución dolorosa aparece sólo de forma ocasional, indica la existencia de importante reflujo y/o de larga evolución y es debida a la aparición de un espasmo de la musculatura esofágica.
A veces la ERGE se manifiesta con un dolor torácico retroesternal opresivo que irradia al cuello e incluso alguna vez al brazo izquierdo y se acompaña de un cuadro vegetativo, simulando una cardiopatía isquémica. El reflujo gastroesofágico es, sin duda, la causa más frecuente de dolor torácico de origen no coronario. Su correcta identificación tiene gran trascendencia clínica y práctica, pues casi la totalidad de estos pacientes responden rápida y adecuadamente al tratamiento médico.
La sialorrea es un signo poco frecuente que consiste en la presencia súbita de secreción salival. Es bastante específico de reflujo, aunque también puede aparecer en otros procesos.
El eructo frecuente y el hipo que presentan algunos pacientes con esofagitis, probablemente, se deben a un exceso de aire deglutido, con motivo de la hipersalivación. A pesar de ello, la presencia de hipo, aunque posible en la esofagitis por reflujo, debe alertar sobre la presencia de afecciones (¿tumores?) que irriten el diafragma.
La anemia crónica sin evidencia de hemorragia digestiva no es rara en los pacientes con reflujo, en particular cuando existe hernia de hiato. La existencia de pequeñas lesiones erosivas en el saco herniario o la propia esofagitis pueden provocar pérdidas hemáticas repetitivas, aunque imperceptibles, que llegan a provocar anemia crónica de tipo microcítico y ferropénico. La hemorragia digestiva visible es muy infrecuente.
Pueden aparecer síntomas respiratorios a veces como primera y única manifestación de reflujo, tanto en adulto como en niños, y con sintomatología que se manifiesta en forma de crisis sibilantes nocturnas, tos crónica, accesos disneicos, neumonitis recurrente e incluso asma bronquial. La frecuencia en que el reflujo patológico está presente en los paciente asmáticos no se conoce con precisión, el reflujo podría producir asma por microaspiración del contenido gástrico hacia el árbol bronquial o por un mecanismo indirecto de broncoconstricción inducido por la presencia de ácido en el esófago y mediado por vía vagal.
En ocasiones, la única manifestación clínica consiste en molestias otorrinolaringológicas como disfonía, ronquera, dolor de garganta y carraspera, cuando el reflujo llega hasta el tercio proximal del esófago. Estos síntomas aparecen hasta en una tercera parte de los pacientes con reflujo gastroesofágico.
En el anciano la sintomatología del reflujo gastroesofágico suele ser menos acusada y no es raro que la enfermedad se descubra por la aparición de una complicación como anemia crónica microcítica y ferropénica o por la presencia de disfagia secundaria a estenosis. Además, la pirosis es menos frecuente y síntomas como la regurgitación, disfagia, dolor precordial son más frecuentes; a veces existen síntomas aislados como vómitos. En parte estas manifestaciones clínicas diferenciadas se deben a que la sensibilidad esofágica decrece con la edad y por ello los síntomas son menos acusados y como consecuencia menos valorados.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de la ERGE son:
• Estenosis. Son relativamente frecuentes y afectan la unión gastroesofágica. Es el estrechamiento de la luz esofágica por inflamación con erosiones de la mucosa que al cicatrizar origina fibrosis, retracción y estenosis. Clínicamente se manifiesta por disfagia lentamente progresiva con episodios de agudización por enclavamiento de alimentos en el segmento estenosado. El tratamiento debe ir dirigido a disminuir el reflujo. Las estenosis leves y de poca longitud pueden precisar dilataciones con bujías, tipo Maloney. Las estenosis muy pronunciadas y de larga evolución precisan dilataciones forzadas con los dilatadores de Plummer o de Eder-Puestow.
• Esófago de Barret. Lo constituye la presencia de epitelio gástrico columnar en el esófago, hace referencia al cambio que sufre la mucosa esofágica por el reflujo de larga evolución y presenta una elevada incidencia de adenocarcinoma en la mucosa gástrica ectópica. Se debe realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico.
• Úlcera péptica del esófago. Es una complicación infrecuente del esófago de Barret, debida al reflujo gastroesofágico crónico. Su sintomatología es la propia de la úlcera péptica, puede evolucionar hacia la cicatrización con estenosis.
• Hemorragia. Ocurre en el 25% de los casos, la forma de presentación más frecuente es la anemia crónica debido a hemorragias ocultas.
• Perforación. Se presenta en el 15% de los casos, y precisa tratamiento quirúrgico urgente.
• La irritación laríngea crónica puede producir ronquera, jadeo, bronquitis, asma y neumonía por aspiración.
• Estenosis. Son relativamente frecuentes y afectan la unión gastroesofágica. Es el estrechamiento de la luz esofágica por inflamación con erosiones de la mucosa que al cicatrizar origina fibrosis, retracción y estenosis. Clínicamente se manifiesta por disfagia lentamente progresiva con episodios de agudización por enclavamiento de alimentos en el segmento estenosado. El tratamiento debe ir dirigido a disminuir el reflujo. Las estenosis leves y de poca longitud pueden precisar dilataciones con bujías, tipo Maloney. Las estenosis muy pronunciadas y de larga evolución precisan dilataciones forzadas con los dilatadores de Plummer o de Eder-Puestow.
• Esófago de Barret. Lo constituye la presencia de epitelio gástrico columnar en el esófago, hace referencia al cambio que sufre la mucosa esofágica por el reflujo de larga evolución y presenta una elevada incidencia de adenocarcinoma en la mucosa gástrica ectópica. Se debe realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico.
• Úlcera péptica del esófago. Es una complicación infrecuente del esófago de Barret, debida al reflujo gastroesofágico crónico. Su sintomatología es la propia de la úlcera péptica, puede evolucionar hacia la cicatrización con estenosis.
• Hemorragia. Ocurre en el 25% de los casos, la forma de presentación más frecuente es la anemia crónica debido a hemorragias ocultas.
• Perforación. Se presenta en el 15% de los casos, y precisa tratamiento quirúrgico urgente.
• La irritación laríngea crónica puede producir ronquera, jadeo, bronquitis, asma y neumonía por aspiración.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la historia clínica, sospechando siempre en pacientes con síntomas esofágicos como pirosis, regurgitación y disfagia y en relación con los cambios posturales.
a) Radiología. Con contraste de bario es posible poner de manifiesto el reflujo.
b) Endoscopia. La mucosa esofágica presenta eritema, edema y erosiones en la mucosa, las lesiones son más marcadas en el extremo caudal del esófago. El frotis de la mucosa para la citología y biopsia permiten diferenciar la esofagitis y estenosis inflamatorias del carcinoma esofágico.
c) Otras pruebas. pHmetría (medición del pH intraesofágico) y manometría; ofrecen una valoración del reflujo gastroesofágico.
a) Radiología. Con contraste de bario es posible poner de manifiesto el reflujo.
b) Endoscopia. La mucosa esofágica presenta eritema, edema y erosiones en la mucosa, las lesiones son más marcadas en el extremo caudal del esófago. El frotis de la mucosa para la citología y biopsia permiten diferenciar la esofagitis y estenosis inflamatorias del carcinoma esofágico.
c) Otras pruebas. pHmetría (medición del pH intraesofágico) y manometría; ofrecen una valoración del reflujo gastroesofágico.
TRATAMIENTO
La ERGE es una enfermedad crónica, de por vida, con lo cual se convierte en evidente el papel del propio enfermo en el control de su enfermedad.
Medidas generales
a)Dietéticas. Los pacientes obesos deben adelgazar paulatinamente. Ingerir comidas poco voluminosas. Tomar líquidos entre las comidas y no durante estas. Dieta rica en fibra. Evitar tabaco (la nicotina produce la relajación del esfínter) y el alcohol.
b)Posturales. No acostarse hasta transcurridas 2 horas de la última comida y no dormir la siesta. Elevar la cabecera de la cama con tacos de entre 10-20 cm. A menudo los pacientes prefieren dormir con varias almohadas o colocar la mitad superior del colchón en un plano inclinado, pero esta costumbre es desaconsejable, ya que dobla al paciente por la cintura y aumenta la presión intraabdominal.
Farmacológico
a)Antiácidos. Taponan el pH gástrico, son útiles para tratar el ardor de estómago episódico. En brotes de esofagitis se administran combinaciones de Hidróxido alumínico y magnésico, en forma líquida y a dosis de 3 ml. regularmente después de las comidas, a las tres horas de las mismas y al acostarse. Los antiácidos que contienen magnesio pueden producir diarrea y los antiácidos que contienen aluminio estreñimiento, osteomalacia, hipopotasemia y toxicidad relacionadas.
b)Antagonistas de los receptores H2. Disminuyen la producción de ácido mediante la inhibición del efecto estimulante de la histamina sobre las células parietales y disminuyen el volumen intragástrico. Son potentes inhibidores de la secreción ácida del estómago. Entre los efectos colaterales más generales de los antihistamínicos están la cefalea, la diarrea y el estreñimiento.
c)Inhibidores de la bomba de protones (IBP). Suprimen la secreción ácida mediante la inhibición de la bomba hidrógeno/potasio adenosintrifosfatasa de las células parietales. Se utilizan en pacientes resistentes al tratamiento anterior o con contraindicaciones quirúrgicas. Entre los efectos adversos se incluyen la gastritis atrófica, cefaleas, diarrea, estreñimiento, mareos, erupción cutánea, tos, dolor de espalda y abdominalgia. La principal preocupación es que los IBP determine una sobreproducción de gastrina, que se ha asociado con hiperplasia celular y adenocarcinoma hepático y carcinomas en animales. El pantoprazol es el que tiene menos interacciones medicamentosas.
d)Fármacos que impiden el paso del contenido gástrico a esófago. Se trata de fármacos de acción motora, que aumentan el tono del EEI y mejoran el vaciamiento gástrico. Sin embargo, estos son llamados tratamientos de segunda línea por la prevalencia de efectos adversos, entre ellos: retortijones, diarrea, ginecomastia, galactorrea, astenia, somnolencia y movimientos anómalos (temblor, rigidez y discinesia tardía). Metoclopramida que estimula la evacuación esofágica y el vaciado gástrico. El agente protector de mucosas sucralfato ayuda a la cicatrización de la mucosa mediante la reducción de la exposición directa al ácido. El misoprosol, un medicamento de combinación que tiene un efecto antisecretorio y otro protector de la mucosa, es un análogo sintético de la prostaglandina E. Sólo está indicado como tratamiento profiláctico en personas mayores que están tomando AINE. Principales efectos adversos: diarrea y abdominalgia.
Para minimizar los efectos adversos suele empezarse con dosis bajas de medicación y escalar progresivamente hasta que los síntomas desaparecen.
Quirúrgica
Es una intervención de alto riesgo, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Su objetivo principal es la reparación de la hernia de hiato voluminosa y sintomática. Se realiza en menos del 5% de los pacientes con reflujo esofágico, en aquellos que presentan fallo del tratamiento farmacológico o complicaciones. La intervención más sencilla, aunque no la más efectiva, consiste en la reducción de la hernia con fijación al diafragma, lo cual produce, a menudo, la elevación de la presión basal a nivel del EEI.
La intervención de Nissen basada en la fundicultura gástrica ofrece buenos resultados pero presenta efectos secundarios del tipo de distensión gaseosa epigástrica e imposibilidad de vomitar.
Se han utilizado prótesis en forma de cinchas que rodean la unión gastroesofágica y aumentan su competencia. Tienen buenos resultados clínicos, con un elevado número de complicaciones.
La inyección endoscópica de silicona a nivel del cardias, para aumentar el tono del EEI, ofrece mejoría clínica y manométrica transitoria, de duración inferior a un año.
En las esofagitis por reflujo enteroesofágico que no responden a tratamiento con antiácidos y presentan complicaciones graves, el tratamiento quirúrgico consistirá en la desviación de la secreción pancreaticobiliar mediante gastroenterostomía en Y de Roux.
Medidas generales
a)Dietéticas. Los pacientes obesos deben adelgazar paulatinamente. Ingerir comidas poco voluminosas. Tomar líquidos entre las comidas y no durante estas. Dieta rica en fibra. Evitar tabaco (la nicotina produce la relajación del esfínter) y el alcohol.
b)Posturales. No acostarse hasta transcurridas 2 horas de la última comida y no dormir la siesta. Elevar la cabecera de la cama con tacos de entre 10-20 cm. A menudo los pacientes prefieren dormir con varias almohadas o colocar la mitad superior del colchón en un plano inclinado, pero esta costumbre es desaconsejable, ya que dobla al paciente por la cintura y aumenta la presión intraabdominal.
Farmacológico
a)Antiácidos. Taponan el pH gástrico, son útiles para tratar el ardor de estómago episódico. En brotes de esofagitis se administran combinaciones de Hidróxido alumínico y magnésico, en forma líquida y a dosis de 3 ml. regularmente después de las comidas, a las tres horas de las mismas y al acostarse. Los antiácidos que contienen magnesio pueden producir diarrea y los antiácidos que contienen aluminio estreñimiento, osteomalacia, hipopotasemia y toxicidad relacionadas.
b)Antagonistas de los receptores H2. Disminuyen la producción de ácido mediante la inhibición del efecto estimulante de la histamina sobre las células parietales y disminuyen el volumen intragástrico. Son potentes inhibidores de la secreción ácida del estómago. Entre los efectos colaterales más generales de los antihistamínicos están la cefalea, la diarrea y el estreñimiento.
c)Inhibidores de la bomba de protones (IBP). Suprimen la secreción ácida mediante la inhibición de la bomba hidrógeno/potasio adenosintrifosfatasa de las células parietales. Se utilizan en pacientes resistentes al tratamiento anterior o con contraindicaciones quirúrgicas. Entre los efectos adversos se incluyen la gastritis atrófica, cefaleas, diarrea, estreñimiento, mareos, erupción cutánea, tos, dolor de espalda y abdominalgia. La principal preocupación es que los IBP determine una sobreproducción de gastrina, que se ha asociado con hiperplasia celular y adenocarcinoma hepático y carcinomas en animales. El pantoprazol es el que tiene menos interacciones medicamentosas.
d)Fármacos que impiden el paso del contenido gástrico a esófago. Se trata de fármacos de acción motora, que aumentan el tono del EEI y mejoran el vaciamiento gástrico. Sin embargo, estos son llamados tratamientos de segunda línea por la prevalencia de efectos adversos, entre ellos: retortijones, diarrea, ginecomastia, galactorrea, astenia, somnolencia y movimientos anómalos (temblor, rigidez y discinesia tardía). Metoclopramida que estimula la evacuación esofágica y el vaciado gástrico. El agente protector de mucosas sucralfato ayuda a la cicatrización de la mucosa mediante la reducción de la exposición directa al ácido. El misoprosol, un medicamento de combinación que tiene un efecto antisecretorio y otro protector de la mucosa, es un análogo sintético de la prostaglandina E. Sólo está indicado como tratamiento profiláctico en personas mayores que están tomando AINE. Principales efectos adversos: diarrea y abdominalgia.
Para minimizar los efectos adversos suele empezarse con dosis bajas de medicación y escalar progresivamente hasta que los síntomas desaparecen.
Quirúrgica
Es una intervención de alto riesgo, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Su objetivo principal es la reparación de la hernia de hiato voluminosa y sintomática. Se realiza en menos del 5% de los pacientes con reflujo esofágico, en aquellos que presentan fallo del tratamiento farmacológico o complicaciones. La intervención más sencilla, aunque no la más efectiva, consiste en la reducción de la hernia con fijación al diafragma, lo cual produce, a menudo, la elevación de la presión basal a nivel del EEI.
La intervención de Nissen basada en la fundicultura gástrica ofrece buenos resultados pero presenta efectos secundarios del tipo de distensión gaseosa epigástrica e imposibilidad de vomitar.
Se han utilizado prótesis en forma de cinchas que rodean la unión gastroesofágica y aumentan su competencia. Tienen buenos resultados clínicos, con un elevado número de complicaciones.
La inyección endoscópica de silicona a nivel del cardias, para aumentar el tono del EEI, ofrece mejoría clínica y manométrica transitoria, de duración inferior a un año.
En las esofagitis por reflujo enteroesofágico que no responden a tratamiento con antiácidos y presentan complicaciones graves, el tratamiento quirúrgico consistirá en la desviación de la secreción pancreaticobiliar mediante gastroenterostomía en Y de Roux.
EDUCACIÓN para la Salud
Existen una serie de medidas higiénicas, posturales y dietéticas, en la enfermedad por reflujo, que son razonables desde el punto de vista fisiopatológico y la experiencia clínica demuestra que son eficaces en los casos leves y de ayuda para controlar los casos graves.
-Tratar de minimizar las distracciones durante las comidas. Reducir la conversación al mínimo y mantenerla focalizada en el asunto que tiene entre las manos: “Ahora le voy a dar una cucharada de verdura. Mastíqueselas lentamente y avíseme cuando las trague”.
-Hacer anotaciones sobre qué cosas le gusta a la persona mayor y cuáles no, hábitos de comida y bebida y patrones de consumo.
-Asegurarse de que la persona mayor adopta la posición adecuada. Las técnicas de posicionamiento incluyen la utilización de una silla junto a la mesa, la elevación de la cama 90º, la utilización de almohadas para tenerlo incorporado.
-La persona mayor debe estar en posición erguida entre 1-3 horas después de las comidas.
-Asegurarse de que ha tragado el bocado antes de darle otro. No le meta prisa. La persona mayor puede volverse resistente.
-Vigilar las respiraciones de la persona mayor, un cambio en el patrón o la frecuencia de la respiración puede ser una señal de inicio de una aspiración.
-Una boca limpia, fresca, sin olores, estimulará el apetito de la persona mayor. Asegurarse de que la dentadura está en buen estado.
-Planificar las comidas cuando el anciano esté descansado.
-Proporcionar alimentos y líquidos de consistencia adecuada de acuerdo con las recomendaciones del logopeda y dietista. No espesar descaradamente los líquidos se resistirá a “masticar” los zumos o líquidos.
-Los ayudantes de enfermería no deben de alimentar a más de 2 o 3 ancianos.
-Elevar la cabecera de la cama 15-20 cm con calzas de madera.
-Disminuir el tamaño de las raciones de comida de modo que no sobrellene el estómago. Reducir las comidas tarde por la noche.
-Evitar alimentos que aumentan el reflujo como el chocolate, los refrescos de cola, ciertas especias, la cebolla, el ajo, el tomate, el vinagre y los cítricos. Disminuir consumo de alcohol, grasas y cafeína.
-Interrumpir el uso de medicamentos que favorezcan el reflujo (si es posible).
-No usar prendas ajustadas. Llevar fajas o ropas que aprietan excesivamente el abdomen facilitan el reflujo.
-Evitar recostarse sobre el lado derecho, esta postura favorece el reflujo.
-Evitar hacer ejercicio intenso en la hora siguiente a las comidas.
-Perder peso si es excesivo y/o evitar el sobrepeso.
-Dejar de fumar.
-No son recomendables los alimentos secos.
-Es fundamental proporcionar al organismo al menos 2 litros de líquidos al día para evitar problemas de deshidratación.
Si la alteración en la deglución es muy importante y/o las medidas anteriores no son suficientes para asegurar una adecuada alimentación e hidratación, habrá que valorar la necesidad de nutrición enteral por sonda nasogástrica o gastrostomía.
-Tratar de minimizar las distracciones durante las comidas. Reducir la conversación al mínimo y mantenerla focalizada en el asunto que tiene entre las manos: “Ahora le voy a dar una cucharada de verdura. Mastíqueselas lentamente y avíseme cuando las trague”.
-Hacer anotaciones sobre qué cosas le gusta a la persona mayor y cuáles no, hábitos de comida y bebida y patrones de consumo.
-Asegurarse de que la persona mayor adopta la posición adecuada. Las técnicas de posicionamiento incluyen la utilización de una silla junto a la mesa, la elevación de la cama 90º, la utilización de almohadas para tenerlo incorporado.
-La persona mayor debe estar en posición erguida entre 1-3 horas después de las comidas.
-Asegurarse de que ha tragado el bocado antes de darle otro. No le meta prisa. La persona mayor puede volverse resistente.
-Vigilar las respiraciones de la persona mayor, un cambio en el patrón o la frecuencia de la respiración puede ser una señal de inicio de una aspiración.
-Una boca limpia, fresca, sin olores, estimulará el apetito de la persona mayor. Asegurarse de que la dentadura está en buen estado.
-Planificar las comidas cuando el anciano esté descansado.
-Proporcionar alimentos y líquidos de consistencia adecuada de acuerdo con las recomendaciones del logopeda y dietista. No espesar descaradamente los líquidos se resistirá a “masticar” los zumos o líquidos.
-Los ayudantes de enfermería no deben de alimentar a más de 2 o 3 ancianos.
-Elevar la cabecera de la cama 15-20 cm con calzas de madera.
-Disminuir el tamaño de las raciones de comida de modo que no sobrellene el estómago. Reducir las comidas tarde por la noche.
-Evitar alimentos que aumentan el reflujo como el chocolate, los refrescos de cola, ciertas especias, la cebolla, el ajo, el tomate, el vinagre y los cítricos. Disminuir consumo de alcohol, grasas y cafeína.
-Interrumpir el uso de medicamentos que favorezcan el reflujo (si es posible).
-No usar prendas ajustadas. Llevar fajas o ropas que aprietan excesivamente el abdomen facilitan el reflujo.
-Evitar recostarse sobre el lado derecho, esta postura favorece el reflujo.
-Evitar hacer ejercicio intenso en la hora siguiente a las comidas.
-Perder peso si es excesivo y/o evitar el sobrepeso.
-Dejar de fumar.
-No son recomendables los alimentos secos.
-Es fundamental proporcionar al organismo al menos 2 litros de líquidos al día para evitar problemas de deshidratación.
Si la alteración en la deglución es muy importante y/o las medidas anteriores no son suficientes para asegurar una adecuada alimentación e hidratación, habrá que valorar la necesidad de nutrición enteral por sonda nasogástrica o gastrostomía.
Bibliografía
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3)NURSING PHOTOBOOK. Cuidados Geriátricos en Enfermería. Ediciones Boyma. Barcelona, Año 1985.
4)Laura L. Canstensen, Edelstein Barry A. El envejecimiento y sus trastornos en Gerontología Clínica. Ediciones Martínez Roca. Barcelona, Año 1986. Pag: 186.
5)García Hernández Misericordia, Torres Egea Mª Pilar, Ballesteros Pérez Esperanza. Enfermería Geriátrica. Edición Masson. Barcelona, Año 1994. Pag: 23-38.
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7)Salgado, Guillén F. Manual de Geriatría. Salvat Editores. Barcelona, Año 1990.
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9)Mayán Santos J.M. Gerontología Clínica. Ediciones Sega. Santiago de Compostela, Año 2003. Pag: 573-598.
10)NORMAN EXTON-SMITH, VEKSLER MARC E. Tratado de Geriatría. Editorial Pediátrica. Barcelona, Año 1987.
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